Pohľad na porovnanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAIDS), ľadu a lasera.

Každodenne diskutovanou témou v klinickom prostredí je zápal. Zápal je sprievodný príznak procesu hojenia a môže byť potrebný pre správne zahojenie akútnych poranení mäkkého tkaniva. Pacienti často hľadajú úľavu od sprievodnej bolesti a radu, ako zlepšiť proces hojenia. Čas uzdravenia a proces obnovy poškodeného svalového tkaniva môžu ovplyvniť vedomosti lekára a fyzioterapeuta, ako aj dostupné prostriedky.

Akútny zápal (NSAIDS)

V prípade zvieracích a ľudských modelov sa objavuje stále viac dôkazov o tom, že tlmenie akútneho zápalu bráni rastu a regenerácii svalov. Z dôvodu schopnosti tíšiť bolesť a zmierňovať zápal prostredníctvom ich vplyvu na enzýmy cyklooxygenázy-2 (COX-2) lekári často odporúčajú na akútny zápal NSAIDS. Aj keď NSAIDS dokážu zmierniť opuch , ukázalo sa, že negatívne ovplyvňujú obnovu tkaniva. Spôsobujú zníženie rozmnožovania , diferencovania a fúziu satelitných buniek čo môže viesť k oslabeniu rastu a obnovy kostrového svalstva a k zvýšenému stavu fibrózy. Najnovšie štúdie tvrdia, že mnohý lekári a terapeuti nemajú dostatočné vedomosti o NSAIDS alebo si svoje vedomosti v tejto oblasti nedopĺňajú o aktuálne informácie. Táto skutočnosť sa môže stať veľkým problémom v liečbe poranení kostrového svalstva, vďaka čomu sa fyzioterapeuti stávajú vyhľadávanejší. 

Enzýmy COX – 2 sa zapájajú do protizápalových ale aj prozápalových mediátorov v rôznych štádiách zápalového procesu. Eliminácia aktivity COX – 2 môže znížiť prozápalovú reakciu, avšak môže tiež brániť úplnému priebehu zápalu čo môže negatívne vplývať na hojenie svalstva.  Existuje množstvo zápalových mediátorov, ktoré majú dôležitú sprostredkovaciu úlohu pri nábore neutrofilov a monocytov, nevyhnutných na obnovu tkaniva. Ďalším negatívnym vplyvom potláčania zápalu je bránenie zbierania makrofágov na mieste poranenia, čo má negatívny dopad na regeneráciu tkaniva. Dôsledkom môže byť zvýšená akumulácia tuku, trvalo odumreté svalové vlákna, zmenšenie myofibrilov a spomalenie regenerácie svalstva. Všetky tieto faktory je potrebné zvážiť pred odporučením NSAIDS pri akútnych poraneniach svalov.

Chronický zápal (NSAIDS)

Bolo klinicky preukázané, že NSAIDS sú neúčinné pri zmierňovaní difúzneho systémového zápalu. Steroidy ako napríklad prednizón sú lepšou alternatívou pri obnovovaní rovnováhy zápalového procesu pri chronickom zápale, najmä pri opakovaných „async´hrónnych“ poraneniach svalového tkaniva, ako napríklad opakované svalové napätie toho istého tkaniva. Chronický zápal môže zvýšiť degradáciu svalstva a oslabiť syntézu kontraktilných proteínov svalových vlákien. Medzi príklady chronického zápalu radíme napr. difúznu osteoartritídu, chronickú obštrukčnú chorobu pľúc, ochorenia obličiek a podobne čo všetko súvisí s úbytkom svalovej hmoty. Medzi skutočnosti, ktoré treba zohľadniť patrí časové ohraničenie pozitívnych účinkov SAIDS na mesiace až roky. Pri ich dlhodobom používaní môže dôjsť k degradácií proteínov, čo má za následok svalovú atrofiu a pokles proliferácie a diferenciácie myoblastov. V mnohých prípadoch má dlhodobý úbytok svalov väčšiu váhu ako krátkodobé protizápalové účinky.

Dôležité informácie o protizápalových liekoch

Lokálny zápal zohráva dôležitú úlohu a v procese hojenia je potrebný. Analgetické metódy ako aj analgetiká sú vhodnejšou variantou pri akútnych poraneniach svalov než NSAIDS. Pri lokálnych chronických zápalových podmienkach NSAIDS pomáhajú pri tíšení bolesti avšak nedokážu dobre zmierňovať chronický zápal. Pri chronických, lokálnych zápaloch je opodstatnené použitie SAIDS, avšak ich dlhodobé používanie môže viesť k rozpadu proteínov a následnému úbytku svalovej hmoty. Preto by sme ich užívanie mali dôkladne zvážiť.

Ľad

Ľad sa proti zápalu používa už desaťročia, tak bude asi dobrou voľbou. Alebo to nie je tak? Ortopedický chirurg Gabe Mirkin v roku 1978 vynašiel známi akronym „R.I.C.E“ (pokoj, ľad, kompresia a zvýšenie polohy) vyjadrujúci ako liečiť zápal. V lekárskej komunite je už 40 rokov vďaka jeho jednoduchosti a všeobecnému prijatiu zlatým štandardom pri liečbe zápalu. Dr. Milkin sa však nedávno vyjadril že odmieta minimálne polovicu metódy R.I.C.E. Vo svojej publikácií Iced! vysvetľuje, že pokoj a chlad vôbec neuznáva. Dr. Mirkin uvádza, že pre väčšinu športovcov je dôležitejšie dlhodobé vyliečenie než prechodná úľava od bolesti. „A výskum,“ píše Dr. Mirkin, „teraz dokazuje, že ľad aj dlhodobý pokoj v skutočnosti predlžujú proces zotavovania.“ Ďalej uvádza že ľad sa bežne používa po akútnom svalovom napätí, ale zatiaľ neexistujú žiadne klinické štúdie, ktoré by jeho účinnosť potvrdili. V časopise Journal of Strength and the Conditioning Research uvádza, že ľad dokonca môže spôsobiť že zotavovanie z poranenia trvá dlhšie. Skôr než by mal ľad zmierňovať zápal pôsobí analgeticky. Štúdia v časopise Journal of Applied Physiology z roku 2013 preukázala, že vplyv kryoterapie na prozápalové ukazovatele pri svale poškodenom v dôsledku cvičenia je mierny až nulový. Zistenia Clevelandskej kliniky poukazujú na oddialenie vylúčenia IGF – 1 hormónu, ktorý sa zúčastňuje zápalovej kaskády a pomáha obnoviť poškodené tkanivo po aplikácií kryoterapie.

Laser

Štúdie teda preukázali, že NSAIDS bránia procesu hojenia tkaniva pri akútnych zranenia a v prípade chronických zápalov sú neúčinné. Ďalej sa preukázalo že ani metóda R.I.C.E ktorá sa používa 40 rokov nie je odpoveďou. Aká je teda najlepšia stratégia pre liečbu zápalu a urýchlenie obnovy tkaniva? Stále viac uznávaná metóda je podpora aktívneho zotavovania. Autor knihy Iced! The Illusionary Treatment Option a uznávaný športový tréner Gary Reinl verí, že odpoveďou je nový akronym: A.R.I.T.A, teda aktívne zotavenie. Nehybnosť, ktorá prispieva k zníženiu prúdenia krvi by mala byť nahradená jej čo najvčasnejším rozhýbaním a uvedením do obehu. Sofistikované rehabilitačné centrá preto v súlade s touto koncepciou presadzujú laserovú terapiu. Laser pomáha pri tvorbe fotobiomodulácie (PBM), čo je mechanizmus, pomocou ktorého fotóny podnecujú fotofyzikálne a fotochemické deje v tkanive vedúce k fyziologickým zmenám a terapeutickým účinkom. Tento proces pomáha urýchliť zápalový proces, čo vedie k lepšiemu hojeniu tkaniva. Laser metabolicky vplýva na poranené tkanivo na mitochondriálnej úrovni , čím urýchľuje proces hojenia na rozdiel od NSAIDS, ktoré blokujú zápalovú kaskádu na úrovni COX-2 a ľadu, ktorý odďaľuje zápalový proces dočasným obmedzením prietoku krvi. Fotobiomodulácia nepriamo spôsobuje moduláciu zápalovej kaskády prostredníctvom enzymatických zmien a má priamy fotochemický vplyv na mitochondrie     prostredníctvom Cytochróm C oxidázy. Tieto účinky skracujú čas potrebný na obnovu tkaniva. Pri klinickom testovaní lasera majú jeho účinky na  prvý pohľad podobný účinok ako farmakoterapia. Zasahujú zápalovú kaskádu na veľmi podobných miestach ako sú napríklad znížené hladiny COX-2, zníženie hladiny Bradykinínu, zníženie hladiny IL-1 a zníženie PGE -2. Veľmi dôležitou skutočnosťou je, že poklesy hladín pri fotobiomodulácií sa uskutočňujú z vnútornej, protizápalovej signalizácie vyvolanej lepším bunkovým metabolizmom a zlepšenou mikrocirkuláciou. Nedávno boli vydané dve štúdie, ktoré porovnávajú: ľad, ľad v kombinácii s laserom a laserovú terapiu použitú nezávisle na liečbu štvorhlavého svalu po maximálnych voľných kontrakciách (MVC). Tieto štúdie prišli k záveru, že laser mal výrazne vyššie MVC pri zopakovanom testovaní a menej oxidačného stresu v porovnaní s placebo skupinou. Zistili aj to, že keď bola kryoterapia kombinovaná s laserom, došlo k zníženiu účinnosti v porovnaní so samostatne aplikovaným laserovým ošetrením.Druhá štúdia skúmala podobné kombinácie, ale všímala si oneskorený nástup svalovej bolestivosti (DOMS), MVC a oxidačné poškodenie. Zistilo sa, že laser použitý ako jediná liečba (nie aplikovaný v kombinácii s ľadom) je najlepším postupom pre podporu obnovy po cvičení, ktorý vedie k úplnej obnove na východiskovú úroveň od 24 hodín po vysoko-intenzívnych excentrických kontrakciách. Tieto skutočnosti vo všeobecnosti podporujú postup aktívneho zotavenia. Tieto štúdie v spojení s ďalším výskumom spochybňujú použitie NSAIDS a kryoterapie ako indeálnej voľby ošetrenia poraneného svalového tkaniva a podporujú využitie fotobiomodulácie.

 

 ___________________________________________________________________________________________________

 

Použitá literatúra:
1. Smith C, Kruger MJ, Smith RM, Myburgh KH. [The inflammatory response to skeletal muscle injury: illuminating complexities.] Zápalová reakcia pri zranení kostrového svalstva: objasnenie komplexností. Sports Med . 2008;38:947–969.
2. Duchesne E, Dufresne S, Dumont N. [Impact of Inflammation and Anti-inflammatory Modalities on Skeletal Muscle Healing: From Fundamental Research to the Clinic.] Vplyv zápalu a protizápalových postupov na hojenie kostrového svalstva: Od základného výskumu až po kliniku. Phy- sical Therapy [online seriál]. August 2017;97(8):807-817.
3. Bondesen BA, Mills ST, Pavlath GK. [The COX-2 pathway regulates growth of atrophied muscle via multiple mechanisms.] Dráha COX-2 reguluje rast atrofovaného svalu prostredníctvom viacerých mechanizmov. Am J Physiol Cell Physiol . 2006;290:C1651C1659.
4. Bondesen BA, Mills ST, Kegley KM, Pavlath GK. [The COX-2 pathway is essential during early stages of skeletal muscle regeneration.] Dráha COX-2 je kľúčová počas skorých štádií regenerácie kostrového svalstva. Am J Physiol Cell Physiol . 2004;287:C475–C483.
5. Braund R, Abbott JH. [Recommending NSAIDs and paracetamol: a survey of New Zealand physiotherapists’ knowledge and behaviours.] Odporúčanie NSAIDS a paracetamolu: prieskum vedomostí a správania fyzioterapeutov z Nového Zélandu. Physiother Res Int . 2011;16:43–49.
6. Green M, Norman KE. [Knowledge and use of, and attitudes toward, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in practice: a survey of Ontario physiotherapists.] Vedomosti a použitie, a postoje ku, nesteroidným protizápalovým liekom (NSAIDS) v praxi: prieskum fyzioterapeutov z Ontaria. Physio- ther Can . 2016;68:230–241.
7. Grimmer K, Kumar S, Gilbert A, Milanese S. [Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): physiotherapists’ use, knowledge and attitudes.] Nesteroidné protizápalové lieky (NSAIDS): použitie, vedomosti a postoj fyzioterapeutov. Aust J Physiother . 2002;48:82–92.
8. Duchesne E, Tremblay MH, Côté CH. [Mast cell tryptase stimulates myoblast proliferation; a mechanism relying on protease-activated receptor-2 and cyclooxygenase-2.] Mastocytová tryptáza stimuluje proliferáciu myoblastov; mechanizmus založený na proteázou aktivovanom receptore-2 a cyklooxygenáze-2. BMC Musculoskelet Disord . 2011;12:235.
9. Gilroy DW, Colville-Nash PR, Willis D et al [Inducible cyclooxygenase may have anti-inflammatory properties.] Indukovateľná cyklooxygenáza môže mať protizápalové vlastnosti. Nat Med . 1999;5:698–701.
10. Summan M, Warren GL, Mercer RR et al [Macrophages and skeletal muscle regeneration: a clodronate-containing liposome depletion study.] Regenerácia makrofágov a kostrového svalstva: štúdia o deplécii klodronát-obsahujúceho lipozómu. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol . 2006;290:R1488–R1495.
11. Arnold L, Henry A, Poron F et al [Inflammatory monocytes recruited after skeletal muscle injury switch into antiinflammatory macrophages to support myogenesis.] Zápalové monocyty získané po zranení kostrového svalstva sa premenia na protizápalové makrofágy kvôli podpore myogenézy. J Exp Med . 2007;204:1057–1069.
12. Sin DD, Reid WD. [Is inflammation good, bad or irrelevant for skeletal muscles in COPD?] Je zápal dobrý, zlý alebo irelevantný pre kostrové svaly pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc? Thorax . 2007;63:95–96.
13. Dadgar S, Wang Z, Johnston H et al [Asynchronous remodeling is a driver of failed regeneration in Duchenne muscular dystrophy.] Asynchrónna remodelácia je hnacím motorom neúspešnej regenerácie pri Duchennovej svalovej dystrofii. J Cell Biol . 2014;207:139–158.
14. Bonaldo P, Sandri M. [Cellular and molecular mechanisms of muscle atrophy.] Bunkové a molekulárne mechanizmy svalovej atrofie. Dis Model

15. Wåhlin-Larsson B, Carnac G, Kadi F. [The influenceof systemic inflammation on skeletal muscle in physically active elderly women.] Vplyv systematického zápalu na kostrové svalstvo v prípade fyzicky aktívnych starších žien. Age (Dordr) .2014;36:9718.
16. Batsis JA, Mackenzie TA, Jones JD et al [Sarcopenia, sarcopenic obesity and inflammation:
results from the 1999–2004 National Health and Nutrition Examination Survey.] Sarkopénia,
sarkopenická obezita a zápal: výsledky prieskumu Národného inštitútu zdravia a výživy formou
vyšetrení z rokov 1999 – 2004. Clin Nutr.2016;35:1472–1483.
17. Sali A, Guerron AD, Gordish-Dressman H et al [Glucocorticoid-treated mice are an inappropriate positive control for long-term preclinical studies in the mdx mouse.] Myši liečené glukokortikoidmi sú nevhodnou pozitívnou kontrolou pre dlhodobé predklinické štúdie mdx myši. PLoS One . 2012;7:e34204.
18. Manzur AY, Kuntzer T, Pike M, Swan A. [Glucocorticoid corticosteroids for Duchenne
muscular dystrophy.] Glukokortikoid- kortikosteroidy pre Duchennovu svalovú dystrofiu.
Cochrane Database Syst Rev . 2008;(1):CD003725.

19. te Pas MF, de Jong PR, Verburg FJ. [Glucocorticoid inhibition of C2C12 proliferation
rate and differentiation capacity in relation to mRNA levels of the MRF gene family.] Glukokortikoidná inhibícia rýchlosti proliferácie a diferenciačnej kapacity C2C12 vo vzťahu k
hladinám mRNA génovej rodiny MRF. Mol Biol Rep . 2000;27:87–98.
20. Reinl G. [ICED! The Illusionary Treatment Option.] SCHLADENÝ! Iluzórna liečebná metóda. Okt. 15, 2013: 9-11.
21. Crystal NJ, Townson DH, Cook SB, LaRoche DP. [Effect of cryotherapy on muscle recovery and inflammation following a bout of damaging exercise.] Účinok kryoterapie na obnovu svalstva a zápal v dôsledku poškodenia počas cvičenia. Eur J Appl Physiol . 2013;113:2577–2586.
22. H. Lu, D. Huang, N. Saederup, I. F. Charo, R. M. Ransohoff, L. Zhou. [Macrophages recruited via CCR2 produce insulin-like growth factor-1 to repair acute skeletal muscle injury.] Makrofágy
získané prostredníctvom CCR2 produkujú inzulínu podobný rastový faktor-1 na obnovu akútneho zranenia kostrového svalstva. The FASEB Journal,2010; DOI: 10.1096/ fj.10-171579
23. Chow R. et al. [Inhibitory Effects of Laser Irradiation on Peripheral Mammalian Nerves and
Relevance to Analgesic Effects: A Systematic Review.] Inhibičné účinky laserového ožarovania
na periférne nervy cicavcov a význam pre analgetické účinky. Systematický prehľad.
Photomedicine and Laser Surgery Zväzok X, Číslo X, 2011. Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 1–17.
24. Karu T et al. (1997) [He-Ne laser radiation influences single-channel inonic currents through
cell membranes: a patch-clamp study.] He-Ne laserové žiarenie ovplyvňuje jednodráhové iónové prúdy cez bunkové membrány: štúdia podľa metódy terčíkového zámku (patch-clamp). Proc. SPIE. 3198:57-66.
25. Liebert, A.D. et al. (2014) [Protein conformational modulation by photons: a mechanism for laser treatment effects.] Proteín-konformačná modulácia fotónmi: mechanizmus pre účinky laserového ošetrenia. Med Hypothesis. 82(3):275-281.

26. Prianti, A.C.G. et al. (2014) [Low-level PBMT(LLLT) reduces the COX-2 mRNA expression in
both subplantar and total brain tissues in the model of peripheral inflammation induced by
administration of carrageenan.] Nízko-hladinová fotobiomodulačná terapia (nízko-hladinová
laserová terapia) znižuje prejav COX-2 mRNA v subplantárnych aj úplných mozgových tkanivách
na modeli periférneho zápalu vyvolaného podaním karagénanu. Lasers Med Sci.29(4):1397-1403.
27. Jimbo, K. et al. (1998) [Suppressive effects of low- power laser irradiation on bradykinin evoked action potentials in cultured murine dorsal root ganglion cells.] Tlmivé účinky slabého laserové ožarovania na bradykinínom vyvolaný akčný potenciál v kultivovaných myších dorzálnych koreňových gangliových bunkách. Neurosci Lett. 240(2):93-96.
28. Lopes-Martins, R.A. et al. (2005) [Spontaneious effects of low-level PBMT (650 nm) in acute
inflammatory mouse pleurisy induced by carrageenan.] Spontánne účinky nízko-hladinovej
fotobiomodulačnej terapie (650 nm) pri akútnej  zápalovej pleuritíde myší vyvolanej karagénanom.Photomed Laser Surg. 23(4):377-381.
29. Mizutani, K. et al. (2004) [A clinical study on sérum prostaglandin E2 with low-level PBMT.] Klinická štúdia prostaglandín séra E2 s nízko-hladinovou fotobiomodulačnou terapiou. Photomed Laser Surg. 22(6)537-539.
30. De Marchi, T. et al. (2017) [Does photobiomodulation therapy is better than
cryotherapy in muscle recovery after a high- intensity exercise? A randomized, double-blind,
placebo-controlled clinical trial.] Je fotobiomodulačná terapia lepšia ako kryoterapia
pri obnove svalstva po vysoko-intenzívnom cvičení? Randomizovaný, dvojito zaslepený,
placebom kontrolovaný klinický pokus. Lasers Med Sci. DOI 10.1007/s10103-016- 2139-9.
31. De Paiva, P. et al. [Photobiomodulation therapy (PBMT) and/or cryotherapy in skeletal muscle restitution, what is better? A randomized, double- blinded, placebo-controlled clinical trial] Fotobiomodulačná terapia (PBMT) a/alebo kryoterapia pri obnove kostrového svalstva, ktorá je lepšia? Randomizovaný, dvojito zaslepený, placebom kontrolovaný klinický pokus. Lasers Med Sci. (2016) 31:1925-1933.